上海社会办医新政：鼓励商业保险举办医疗机构

上海社会办医新政：鼓励商业保险举办医疗机构

一位保险学者对 《每日经济新闻》记者表示，保险行业参与医疗机构的投资或者参与公立医院的改革，是很大的进步，但从现实情况看，开设一家医疗机构的成本非常高，从商业保险公司的投资实力来看，目前应该有5~7家的保险公司有能力投资医疗机构。

日前，上海市发布《关于进一步促进本市社会医疗机构发展实施意见的通知》（以下简称 《通知》），鼓励有实力的企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量举办医疗机构。业内人士表示，这标志着商业保险机构在参与设立上海地区社会医疗机构、开展与社会医疗机构保险合作方面将获得良好机遇。

同时，记者也获悉，《通知》提出大力发展商业医疗保险。鼓励商业保险机构与社会医疗机构的合作，拓展社会医疗机构的保险筹资渠道。加强商业医疗保险与基本医疗保险的衔接，逐步实现商业医疗保险的实时结算。保险业内人士表示，大力发展商业健康保险并鼓励探索保险公司兴办医疗机构，对于延伸健康保险产业链具有重大意义。

一位保险学者对 《每日经济新闻》记者表示，保险行业参与医疗机构的投资或者参与公立医院的改革，是很大的进步，但从现实情况看，开设一家医疗机构的成本非常高，从商业保险公司的投资实力来看，目前应该有5~7家的保险公司有能力投资医疗机构。

“上海版”医改新政解析

从上海市人民政府办公厅转发的市卫生局等十四部门 《关于进一步促进本市社会医疗机构发展实施意见的通知》来看，“上海版”医改新政内容丰富，不仅包括鼓励有实力的企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量举办医疗机构，鼓励社会资本在高端医疗服务领域举办医疗机构，鼓励境外资本举办社会医疗机构；也包括改善社会医疗机构的执业环境等诸多举措。

在保险业内人士看来，医疗费用增长过快、赔付率过高等等问题，一直是险企经营中面临的诸多困局。事实上，在英、德、美等发达国家的健康保险集团经营中，通过入股或直接建立医疗机构，将保险与医疗结成利益共同体，成为消除过度医疗，减少医疗开支的重要举措。

如从DKV德国健康保险公司来看，该公司从2001年开始涉足医疗机构投资，投资金额占每年保费收入的3%~4%，具体范围包括门诊医疗、住院医疗和长期护理三部分。门诊医疗方面，DKV公司采取建立全资子公司的方式；住院医疗方面，DKV公司投资德国两大医院管理集团——SANA医院集团和Mediclin集团，以实现对住院医疗网络的掌控；长期护理方面，DKV公司建立了两家老年公寓。通过建立自有医疗网络体系，DKV公司得以实现其在风险管理和成本控制上的优势地位。

业内人士表示，事实上，委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务，此政策在2009年新医改方案出台时就已经明确，然而在具体实施过程中，一些地方政府仍习惯于由政府自己办理各类医疗保险，排斥商业健康保险机构的参与。从“上海版”医改新政来看，《通知》提出，根据该市区域卫生规划和医疗机构设置规划，鼓励、支持社会资本参与公立医疗机构改制。

“保险+医疗”样本解析

中国平安是国内最早布局医疗产业，也是涉及面最广的保险公司：从体检机构到高端诊所，直到参与公立医院的转制重组，中国平安的触角深入医疗产业的方方面面。早在2008年4月16日，中国平安与国内最大的民营体检机构慈铭体检达成战略合作协议。

2009年中旬，中国平安宣布旗下的平安信托与中山大学合资成立医疗机构广州宜康医疗投资管理有限公司，双方分别持有80%和20%的股权。宜康的初期目标是建立华南地区高端体检及诊断中心，同时与珠三角知名医院合作建立VIP病区和门诊部，引进香港特色的医疗服务，以建立自有的医疗服务网络。

另一个例子是，2010年2月，人保健康北京分公司与北大人民医院建立 “北京大学人民医院人保健康医疗卫生服务共同体”项目。按此项目，双方在风控、数据分析、客户开发与服务等多层次开展合作。

一位保险学者对 《每日经济新闻》记者表示，保险行业参与医疗机构的投资或者参与公立医院的改革，是很大的进步，但从现实情况看，开设一家医疗机构的成本非常高，从商业保险公司的投资实力来看，目前应该有5~7家的保险公司有能力投资医疗机构。

日前，上海市发布《关于进一步促进本市社会医疗机构发展实施意见的通知》（以下简称 《通知》），鼓励有实力的企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量举办医疗机构。业内人士表示，这标志着商业保险机构在参与设立上海地区社会医疗机构、开展与社会医疗机构保险合作方面将获得良好机遇。

同时，记者也获悉，《通知》提出大力发展商业医疗保险。鼓励商业保险机构与社会医疗机构的合作，拓展社会医疗机构的保险筹资渠道。加强商业医疗保险与基本医疗保险的衔接，逐步实现商业医疗保险的实时结算。保险业内人士表示，大力发展商业健康保险并鼓励探索保险公司兴办医疗机构，对于延伸健康保险产业链具有重大意义。

一位保险学者对 《每日经济新闻》记者表示，保险行业参与医疗机构的投资或者参与公立医院的改革，是很大的进步，但从现实情况看，开设一家医疗机构的成本非常高，从商业保险公司的投资实力来看，目前应该有5~7家的保险公司有能力投资医疗机构。

“上海版”医改新政解析

从上海市人民政府办公厅转发的市卫生局等十四部门 《关于进一步促进本市社会医疗机构发展实施意见的通知》来看，“上海版”医改新政内容丰富，不仅包括鼓励有实力的企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量举办医疗机构，鼓励社会资本在高端医疗服务领域举办医疗机构，鼓励境外资本举办社会医疗机构；也包括改善社会医疗机构的执业环境等诸多举措

在保险业内人士看来，医疗费用增长过快、赔付率过高等等问题，一直是险企经营中面临的诸多困局。事实上，在英、德、美等发达国家的健康保险集团经营中，通过入股或直接建立医疗机构，将保险与医疗结成利益共同体，成为消除过度医疗，减少医疗开支的重要举措。

如从DKV德国健康保险公司来看，该公司从2001年开始涉足医疗机构投资，投资金额占每年保费收入的3%~4%，具体范围包括门诊医疗、住院医疗和长期护理三部分。门诊医疗方面，DKV公司采取建立全资子公司的方式；住院医疗方面，DKV公司投资德国两大医院管理集团——SANA医院集团和Mediclin集团，以实现对住院医疗网络的掌控；长期护理方面，DKV公司建立了两家老年公寓。通过建立自有医疗网络体系，DKV公司得以实现其在风险管理和成本控制上的优势地位。

业内人士表示，事实上，委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务，此政策在2009年新医改方案出台时就已经明确，然而在具体实施过程中，一些地方政府仍习惯于由政府自己办理各类医疗保险，排斥商业健康保险机构的参与。从“上海版”医改新政来看，《通知》提出，根据该市区域卫生规划和医疗机构设置规划，鼓励、支持社会资本参与公立医疗机构改制。

“保险+医疗”样本解析

中国平安是国内最早布局医疗产业，也是涉及面最广的保险公司：从体检机构到高端诊所，直到参与公立医院的转制重组，中国平安的触角深入医疗产业的方方面面。早在2008年4月16日，中国平安与国内最大的民营体检机构慈铭体检达成战略合作协议。

2009年中旬，中国平安宣布旗下的平安信托与中山大学合资成立医疗机构广州宜康医疗投资管理有限公司，双方分别持有80%和20%的股权。宜康的初期目标是建立华南地区高端体检及诊断中心，同时与珠三角知名医院合作建立VIP病区和门诊部，引进香港特色的医疗服务，以建立自有的医疗服务网络。

另一个例子是，2010年2月，人保健康北京分公司与北大人民医院建立 “北京大学人民医院人保健康医疗卫生服务共同体”项目。按此项目，双方在风控、数据分析、客户开发与服务等多层次开展合作。

买了商业险在北蔡社区卫生服务中心看病可以报销吗

一、参加新型农村合作医疗的人员，凭合作医疗证和身份证到本辖区定点医疗机构就诊，享受相应补助。
二、定点医疗机构因限于技术和设备条件，不能诊治的病人，经医院同意，并出具证明，并报区合作医疗办公室备案。
三、特殊急诊病人到区外医疗机构抢救住院治疗者，凭急救证明，在五日内到区农村合作医疗办公室补办有关手续，否则不予补助。
四、参加合作医疗的农民，在外地出差、打工等因病住院的，须在当地合作医疗定点医疗机构就医（未开展合作医疗的须在当地公立医疗机构就医），并在五日内与区合作医疗办公室取得联系，进行登记，出院后，凭处方复印件、住院一日清单、诊断证明、缴费票据、病历复印件及合作医疗证到区新型农村合作医疗办公室审核，否则，不予补助。
五、参加新型农村合作医疗的人员，患结核病、艾滋病必须按照《河南省结核病归口管理实施细则》等的有关规定执行。
六、未经批准私自到区外医疗机构就诊者，概不予补助。
七、各级各类定点医疗机构，必须按照其注册登记的诊疗范围并根据自己的技术设备条件诊治病人，严禁强行收治病人。对因此造成医疗事故或医疗纠纷者，除按照《医疗事故处理条例》进行处理外，对当事人及负责人将给予经济和行政处罚。
今年10月1日起，河南将全面启动新农合大病保险政策。新农合大病保险政策又称大病二次报销，根据政策，除了正常新农合报销外，今年1月1日后生病的参合农民还可进行二次报销，二次报销起付线为1.5万元，年度内补偿封顶线为30万元。
目前，省政府办公厅已经向各地印发《河南省新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）》（以下简称《方案》），督促实施。
二次报销补偿比例分三档，最低为50%
8月7日，71岁的黄女士出院了，因为炎性肠病而紧急住院的她，在医院内花了6.5万元，新农合报销后，她还自付了3.5万元。幸运的是，她赶上了我省即将实施的大病保险政策。
“全省的大病保险政策是从10月1日起正式实施，不过，今年1月1日至9月30日符合条件的参合农民也可以享受这一政策。”省卫生计生委农村卫生处调研员戴能光说。
以黄女士为例，经过核准，新农合报销后，她自付的3.5万元费用中合规费用为3万元，届时，她的新农合二次报销金额为（3万元-1.5万元）×50%=7500元。
再举一例，78岁的肺癌患者刘先生住院共花费40万元，除去新农合报销后自付20万元，经核查，20万元费用中合规费用为15万元，那么，他的二次报销金额则为（5万元-1.5万元）×50%+5万元×55%+5万元×65%=7.75万元。
此外，新农合大病报销只能报销“合规费用”，该费用暂定为新农合基本药物目录和基本诊疗项目目录范围内的自付医疗费用。
钱从哪来不再交钱，由新农合基金支付
“参合农民不需要另外交钱，新农合大病保险资金由新农合基金支付。”省卫生计生委农村卫生工作处处长王耀平说，筹资标准以上年度农村居民人均纯收入作为差异化筹资依据，今后，大病保险的筹资水平，将根据新农合筹资水平及基金支付情况逐步提高。
据戴能光介绍，2014年度，我省的筹资标准分为16元、15元和14元三个档次，“收入高的地市筹资水平也高，比如郑州市是每人16元，周口市是每人14元。”
不过，每个地市的筹资水平虽然不同，但是老百姓享受的报销比例是一样的。
补偿办法2015年前全部实行即时结报
“2015年前，全部实行即时结报。”戴能光介绍，即时结报也就是病人出院时即进行结报，目前，我省共有295家医疗机构实现了跨地区“即时结报”。
在省外就医或省内非即时结报参合患者，凭有效身份证明、转诊证明复印件和新农合住院补偿费用结算票据到参合地商业保险机构指定的服务网点办理新农合大病保险补偿手续，商业保险机构服务网点通过省级新农合管理信息系统为参合患者进行补偿费用结算。
省卫生计生委要求，商业保险机构要在各统筹地区设置至少一个服务网点，为省外住院及省内非即时结报参合患者提供结算服务，也可在各统筹地区新农合经办机构（或定点医疗机构）派驻业务人员提供“一站式”结算服务。
大病保险分档
2014年度，大病保险起付线为1.5万元，分三个档次报销：
1.5万到5万元（含5万元）部分按50%的比例给予补偿
5万元到10万元（含10万元）部分按55%的比例给予补偿，
10万元以上部分按65%的比例给予补偿，年度内补偿封顶线为30万元。
您有可能遇到这些情况……
省外住院咋办？
自付部分打六折再按规定报销
蔡先生长年在北京工作，并将父母从老家南阳农村接到了北京。今年6月份，因为突发脑梗，蔡先生的父亲在北京一家医院住院，前后花了9万元，除去新农合报销后，蔡先生的父亲还自掏了6万元。蔡先生疑问，父亲属于省外住院，可以享受二次报销吗？
“可以，不过标准不一样。”戴能光介绍，在省外住院的参合患者，经新农合补偿后其自付医疗费用的60%视作合规自付医疗费用纳入大病保险补偿范围。
以蔡先生父亲为例，因为他家自付了6万元，他的合规医疗费用为6万元×60%=3.6万元。以此计算，他的二次报销钱为（3.6万元-1.5万元）×50%=1.05万元。
多次住院咋办？
一年内只扣除一次起付线
高先生因胃肠道疾病，今年一年内住了三次院。对于这样一年内多次住院的患者，新农合二次报销怎么规定？
《方案》规定，年度内，参合患者（含多次住院参合患者）只扣除一次新农合大病保险起付线，起付线以上合规自付医疗费用只参加一次大病保险补偿，当次剩余费用不重复参与补偿计算。
以高先生为例，第一次住院，扣除新农合报销后，他自付费用中合规费用1万元；第二次是7000元，第三次是1.5万元，那么，高先生二次报销的钱为（1万+0.7万元+1.5万元-1.5万元）×50%=0.85万元。
新农合大病保险与新农合运行年度相一致，自每年的1月1日起至12月31日止。跨年度单次住院且合规自付医疗费用超过起付线的，按出院年度大病保险补偿政策执行。
大病保险会带来看病难看病贵吗？
记者李晓敏实习生邱思捷
本报讯有了大病保险的保障，会不会让人们扎堆大医院，造成新的看病难？医疗机构是否会涨价，造成新的看病贵？对此，省卫生计生委农村卫生工作处处长王耀平透露，目前，配套政策正在制定，也将从10月1日起正式实施。
一问：小病会扎堆大医院吗？答：常见病将实行“定额补偿”
得知将全面推广新农合大病保险政策后，一直关注新农合政策的郑州市民黄先生第一反应是：会不会刺激更多的人拥往大医院？
“在制定政策时，我们也考虑到了这个问题，因此正在制定配套政策。”王耀平说，为引导常见病、多发病患者留在基层就诊，防止大病保险开展后人们盲目转诊，我省将实现常见病定额补偿，对定额补偿病种自付医疗费用不纳入大病保险保障范围。
“定额补偿就是一种病报销时一口价，在哪级医院都是报销这么多，利用经济杠杆引导常见病患者在基层医疗机构就医，引导病人合理分流。”王耀平说，目前，省卫生计生委正在组织专家对一些常见病、多发病进行调查，首批的常见病定额补偿名单拟设30个。
二问：不经转诊去大医院怎么办？答：新农合报销比例将降低20%
一直在临床工作的王先生经常碰见这样的病人，一些疾病明明县级医院可以治疗，但由于不信任，一些患者会舍“小”求“大”。目前，对于未开具转诊证明直接到市级及以上定点医疗机构住院的参合患者，我省新农合在报销时会自动降低10%。
“今年10月1日以后，住院费用报销比例会自动由目前的降低10%调整到降低20%。”王耀平说，这样做就是要严格转诊程序，合理引导和分流参合住院人员，逐步建立分级诊疗制度。
同时，对未按规定办理转诊审批手续直接到市级及以上定点医疗机构住院的，我省要求，将其当次住院合规自付医疗费用的80%纳入大病保险补偿范围。
三问：医疗机构会借机涨价吗？答：多项监管控制费用不合理上涨
对于老百姓来说，一个隐忧是，有了大病保险的支撑，个别医疗机构会不会趁此涨价。
“我们也会出台一系列的政策来控制和防范。”王耀平介绍，比如将次（日）均住院费用增长幅度、实际住院补偿比、目录外药品费用所占比例、甲类药物所占比例、目录外诊疗费用所占比例、耗材费用所占比例等作为医疗机构费用增长控制的主要指标，定期统计通报并向社会公示，有效控制医疗费用不合理上涨。
同时，他提到，我省还将推广宜阳、息县新农合按疾病分组分类（A、B、C路径）支付办法。在全省所有统筹地区县、乡级定点医疗机构全面推开，进一步规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理上涨。
四问：3个试点市的参合农民怎么办？答：2016年前全部纳入省级统筹
事实上，新农合大病保险从2013年起，我省的郑州、新乡、洛阳三市，已先后尝鲜，这三个市实行市级统筹。据了解，目前，郑州的大病保险起付线为2万元，新乡为3万元，洛阳为2万元，三个地市大病保险报销的比例均为50%。
根据《河南省新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）》，2014年，这3个地市继续实行市级统筹，并逐步与省级统筹方案相衔接，2016年前全部纳入省级统筹。

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天津的医保卡在上海能看病吗

一、天津的医保卡在上海能看病吗？
1、天津的医保卡在上海不能看病。医保卡在外地是无法使用的，对于那些常在外地出差或者是退休后被安置在外地的人们来说，可以去医保中心登记备案，这样即便在异地看病，消费后的医疗费用是可以到医保所在地办理报销手续。当然如果长期在外地居住或者是在外地工作，就要一定去社保中心登记。
2、法律依据：《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》 第四十一条 国家采取多种措施，鼓励和引导社会力量依法举办医疗卫生机构，支持和规范社会力量举办的医疗卫生机构与政府举办的医疗卫生机构开展多种类型的医疗业务、学科建设、人才培养等合作。社会力量举办的医疗卫生机构在基本医疗保险定点、重点专科建设、科研教学、等级评审、特定医疗技术准入、医疗卫生人员职称评定等方面享有与政府举办的医疗卫生机构同等的权利。社会力量可以选择设立非营利性或者营利性医疗卫生机构。社会力量举办的非营利性医疗卫生机构按照规定享受与政府举办的医疗卫生机构同等的税收、财政补助、用地、用水、用电、用气、用热等政策，并依法接受监督管理。
二、外地人在上海看病怎么样报销？
1、要到户籍所在区医保局办事大厅，办理在外居住不少于半年的申请，经过批准的那么就可以，把在异地申请的实际居住地区的治疗病历、发票等，带回或者请亲友到区医保局办事大厅审核报销。注意异地医院必须是当地的医保定点医院才行；
2、对于临时外出旅行、出差、探亲等的，那么只有急诊才能予以报销。如果不是急诊的，那么就必须请急诊护士在挂号单上面敲上急诊章，才能到区医保局办事大厅报销；
3、注意异地医院必须是当地的医保定点医院才行，医保局电脑里有各地医保定点医院的清单。

国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知的文件内容

深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排
一、总体要求
深入贯彻落实《中共中央　国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）精神，以建设符合我国国情的基本医疗卫生制度为核心，坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的核心理念，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，保持医改基本政策的连续性和稳定性，着力在加快健全全民医保体系、巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制、积极推进公立医院改革三个方面取得重点突破，统筹推进相关领域改革，保持医改良好势头，为实现“十二五”阶段性改革目标奠定坚实基础。
二、工作任务
（一）加快健全全民医保体系。
1.巩固扩大基本医保覆盖面。
职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）三项基本医疗保险参保率稳定在95%。重点做好农民工、非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员以及学生、学龄前儿童和新生儿参保管理工作。继续推进关闭破产企业退休人员和困难企业职工等困难群体参保工作。（人力资源社会保障部、卫生部分别负责）
2.继续提高基本医疗保障水平。
（1）政府对新农合和城镇居民医保补助标准提高到每人每年240元，个人缴费水平相应提高，人均筹资达到300元左右。（财政部、卫生部、人力资源社会保障部负责）
（2）职工医保、城镇居民医保和新农合政策范围内统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资的6倍以上、当地居民年人均可支配收入的6倍以上、全国农民年人均纯收入的8倍以上，且均不低于6万元。城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用支付比例分别达到70%以上和75%左右，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距，门诊统筹支付比例进一步提高。探索通过个人账户调整等方式逐步建立职工医保门诊统筹。（人力资源社会保障部、卫生部分别负责）
3.改革医保支付制度。
（1）积极推行按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等支付方式改革，逐步覆盖统筹区域内医保定点医疗机构。加强付费总额控制，建立医疗保险对统筹区域内医疗费用增长的制约机制，制定医疗保险基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构，与付费标准相挂钩。积极推动建立医保经办机构与医疗机构的谈判机制和购买服务的付费机制，通过谈判确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。结合支付方式改革，探索对个人负担的控制办法。逐步将医疗机构总费用和次均（病种）医疗费用增长控制和个人负担控制情况，以及医疗服务质量列入医保评价体系。（人力资源社会保障部、卫生部分别负责）
（2）完善差别支付机制，支付比例进一步向基层医疗卫生机构倾斜，鼓励使用中医药服务，引导群众首诊到基层。将符合条件的私人诊所等非公立医疗机构和零售药店纳入医保定点范围。（人力资源社会保障部、卫生部分别负责）
（3）加强医保对医疗服务行为的监管，完善监控管理机制，逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。建立联合反欺诈机制，加大对骗保欺诈行为的处罚力度，并及时公开相关信息。（人力资源社会保障部、卫生部分别负责）
4.进一步加大医疗救助力度。
（1）加大救助资金投入，筑牢医疗保障底线。救助范围从低保家庭成员、五保户扩大到低收入重病患者、重度残疾人以及低收入家庭老年人等困难群体，资助其参加城镇居民医保或新农合。提高救助水平，取消医疗救助起付线，稳步提高封顶线，对救助对象政策范围内住院自负医疗费用救助比例进一步提高。（民政部、财政部负责）
（2）研究建立疾病应急救助基金。通过政府出资、社会捐赠等多渠道筹资建立基金，解决无费用负担能力和无主病人发生的应急医疗救治费用。抓紧制定基金管理办法。（发展改革委、财政部负责）
5.探索建立大病保障机制。
（1）研究制定重特大疾病保障办法，积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平，切实解决重特大疾病患者因病致贫的问题。做好基本医保、医疗救助、商业保险等的衔接。（发展改革委、财政部、人力资源社会保障部、卫生部、保监会、民政部负责）
（2）全面推开尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等8类大病保障，将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12类大病纳入保障和救助试点范围。（卫生部、民政部、财政部负责）
6.提高基本医保经办管理水平。
（1）积极推广医保就医“一卡通”，方便参保人员就医。基本实现参保人员统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算，加快推进以异地安置退休人员为重点的跨省医疗费用异地即时结算。稳步推进职工医保制度内跨区域转移接续，加强各项基本医疗保险制度的衔接。（人力资源社会保障部、卫生部分别负责）
（2）加强医保基金收支管理，新农合和城镇居民医保基金坚持当年收支平衡原则，结余过多的结合实际重点提高高额医疗费用支付水平，使基金既不沉淀过多，也不出现透支；职工医保结余过多的地方要采取有效办法把结余逐步降到合理水平。（人力资源社会保障部、卫生部分别负责）
（3）探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源，完善基本医保管理和经办运行机制。有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度。（中央编办、发展改革委、人力资源社会保障部、卫生部负责）
（4）在确保基金安全和有效监管的前提下，鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。（卫生部、人力资源社会保障部、保监会负责）
7.大力发展商业健康保险。
完善商业健康保险产业政策，鼓励商业保险机构发展基本医保之外的健康保险产品，满足多样化的健康需求。鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险，制定落实税收等相关优惠政策。（发展改革委、保监会、财政部负责）
（二）巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制。
8.巩固完善基本药物制度。
（1）扩大基本药物制度实施范围。巩固政府办基层医疗卫生机构实施基本药物制度的成果，落实基本药物全部配备使用和医保支付政策。有序推进村卫生室实施基本药物制度，同步落实对乡村医生的各项补助和支持政策。对非政府办基层医疗卫生机构，各地政府可结合实际，采取购买服务的方式将其纳入基本药物制度实施范围。鼓励公立医院和其他医疗机构优先使用基本药物。（发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部负责）
（2）规范基本药物采购机制。全面落实《国务院办公厅关于印发建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制指导意见的通知》（国办发〔2010〕56号），坚持招采合一、量价挂钩、双信封制、集中支付、全程监控等政策。完善基本药物质量综合评价指标体系。对基本药物中的独家品种、经多次集中采购价格基本稳定且市场供应充足的基本药物试行国家统一定价。探索建立短缺药品监测机制，对用量小、临床必需的紧缺品种可采取招标定点生产等方式确保供应。建立省级基本药物集中采购使用管理信息系统，落实集中付款和供应配送政策，提高及时配送率。（发展改革委、卫生部、工业和信息化部、食品药品监管局负责）
（3）完善国家基本药物目录。认真总结各地基本药物使用情况，研究调整优化国家基本药物目录，更好地适应群众基本用药需求。逐步规范基本药物剂型、规格和包装。规范地方增补基本药物，增补药品严格执行基本药物制度相关政策。（卫生部、人力资源社会保障部、中医药局、食品药品监管局负责）
（4）加强基本药物质量监管。继续提高基本药物质量标准，对基本药物实行全品种覆盖抽验和电子监管，提高对基本药物从生产到使用全过程监管能力。（食品药品监管局负责）
9.深化基层医疗卫生机构综合改革。
（1）建立完善稳定长效的多渠道补偿机制，确保基层医疗卫生机构正常运转。中央财政建立国家基本药物制度全面实施后对地方的经常性补助机制，并纳入预算安排。地方政府要将基层医疗卫生机构专项补助以及经常性收支差额补助纳入财政预算并及时足额落实到位，实行先预拨后结算。全面落实一般诊疗费及医保支付政策。落实基层医疗卫生机构承担基本公共卫生服务的经费。（财政部、发展改革委、卫生部、人力资源社会保障部负责）
（2）深化编制和人事制度改革。合理确定县域内基层医疗卫生机构人员编制总量，根据基层医疗卫生机构的服务功能定位和发展需要实行动态调整。落实基层医疗卫生机构法人自主权，全面实行聘用制度和岗位管理制度，重点选聘好院长并建立任期目标责任制。（中央编办、卫生部、人力资源社会保障部负责）
（3）完善绩效分配机制。坚持多劳多得、优绩优酬，收入分配重点向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜。在平稳实施绩效工资的基础上，有条件的地方可适当提高奖励性绩效工资的比例，合理拉开收入差距。要按时足额发放绩效工资。基层医疗卫生机构收支结余部分可按规定用于改善福利待遇，调动医务人员积极性。（人力资源社会保障部、卫生部、财政部负责）
（4）加快清理化解基层医疗卫生机构债务。认真细致做好债务核实和锁定工作，多渠道筹集并落实化债资金，按时完成债务剥离和债务化解工作，坚决制止发生新债。（财政部、卫生部、发展改革委负责）
10.提高基层医疗卫生机构服务能力。
（1）按照填平补齐的原则，继续加大支持乡镇卫生院标准化建设的力度。（发展改革委、卫生部负责）
（2）加快推进基层医疗卫生机构信息化建设，建立涵盖基本药物供应使用、居民健康管理、基本医疗服务、绩效考核等基本功能的基层医疗卫生信息系统，统一技术信息标准，实现与基本医保等信息互联互通，提高基层医疗卫生服务规范化水平。（发展改革委、卫生部、人力资源社会保障部负责）
（3）加强以全科医生为重点的基层人才队伍建设。积极推进全科医生制度建设，开展全科医生规范化培养，继续为中西部乡镇卫生院和基层部队招收5000名以上定向免费医学生，安排1.5万名基层医疗卫生机构在岗人员进行全科医生转岗培训，实施2万名全科医生特设岗位项目，完善落实鼓励全科医生长期在基层服务的政策，力争实现每个城市社区卫生服务机构和乡镇卫生院都有合格的全科医生。支持100个左右全科医生临床培训基地建设。中央财政继续支持中西部地区加强基层医疗卫生人员在岗培训，重点开展具有全科医学特点、促进基本药物使用等针对性和实用性强的培训项目，共培训62万人次。（卫生部、总后勤部卫生部、发展改革委、教育部、财政部、人力资源社会保障部、中央编办负责）
（4）鼓励有条件的地方开展全科医生执业方式和服务模式改革试点，推行全科医生（团队）与居民建立稳定的契约服务关系。鼓励基层医疗卫生机构提供中医药等适宜技术和服务。建立健全分级诊疗、双向转诊制度，积极推进基层首诊负责制试点。（卫生部、发展改革委、财政部、人力资源社会保障部、中医药局负责）
11.筑牢农村医疗卫生服务网底。
（1）采取公建民营、政府补助等多种方式，对村卫生室的房屋建设、设备购置给予扶持。将村卫生室纳入基层医疗卫生机构信息化建设和管理范围。落实乡村医生的多渠道补偿、养老政策。（卫生部、发展改革委、财政部、人力资源社会保障部负责）
（2）加强乡村医生培训和后备力量建设。对在村卫生室执业的乡村医生每年免费培训不少于两次，累计培训时间不低于两周。采取本地人员定向培养等多种方式充实乡村医生队伍，确保每个村卫生室都有乡村医生。（卫生部、财政部负责）
（3）加强县级卫生行政部门对乡村医生和村卫生室的行业管理，重点强化服务行为监管。积极推进乡镇卫生院和村卫生室一体化管理。（卫生部、发展改革委、人力资源社会保障部负责）
（三）积极推进公立医院改革。
以县级医院为重点，统筹推进公立医院管理体制、补偿机制、人事分配、药品供应、价格机制等综合改革，选择在300个左右县（市）开展县级医院综合改革试点，鼓励地方因地制宜探索具体模式。拓展深化城市公立医院改革试点工作。
12.加快推进县级公立医院改革试点。
（1）改革补偿机制。采取调整医药价格、改革医保支付方式和落实政府办医责任等综合措施和联动政策，破除“以药补医”机制。将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。医院由此减少的合理收入或形成的亏损通过调整医疗技术服务价格、增加政府投入等途径予以补偿。调整后的医疗技术服务收费按规定纳入医保支付范围。增加的政府投入由中央财政给予一定补助，地方财政要按实际情况调整支出结构，切实加大投入。（卫生部、发展改革委、财政部、人力资源社会保障部负责）
（2）调整医药价格。取消药品加成政策。提高诊疗费、手术费、护理费等医疗技术服务价格。降低大型设备检查价格，政府投资购置的公立医院大型设备按扣除折旧后的成本制定检查价格。（发展改革委、卫生部负责）
完善县级公立医院药品网上集中采购，积极推进药品带量采购和高值医用耗材集中采购，压缩中间环节和费用，着力降低虚高价格。（卫生部、监察部负责）
（3）发挥医保的补偿和监管作用。同步推进总额预付、按人头付费、按病种付费等复合支付方式，通过购买服务对医疗机构给予及时合理补偿，引导医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为、提高服务质量。严格考核基本医保药品目录使用率及自费药品控制率等指标，控制或降低群众个人负担。（卫生部、人力资源社会保障部分别负责）
（4）落实政府办医责任。落实政府对公立医院的基本建设和设备购置、重点学科发展、公共卫生服务、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入政策。（财政部、发展改革委、卫生部负责）
合理确定公立医院（含国有企业医院）数量和布局，严格控制建设标准、规模和设备配备。禁止公立医院举债建设。（卫生部、发展改革委、财政部、国资委负责）
（5）加快建立现代医院管理制度。按照政事分开、管办分开的要求，落实县级公立医院经营管理和用人自主权。探索建立理事会等多种形式的公立医院法人治理结构，公立医院功能定位、发展规划、重大投资等权力由政府办医主体或理事会行使。（卫生部、发展改革委、中央编办负责）
建立完善院长负责制和任期目标责任考核制度。各级卫生行政部门负责人不得兼任公立医院领导职务。继续深化人事制度改革，逐步推进公立医院医务人员养老等社会保障服务社会化。（卫生部、人力资源社会保障部负责）
（6）完善医院内部分配激励机制。健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制，体现多劳多得、优绩优酬。提高人员经费支出占业务支出的比例，提高医务人员待遇。院长及医院管理层薪酬由政府办医主体或授权理事会确定。严禁将医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩。（卫生部、人力资源社会保障部、财政部负责）
13.拓展深化城市公立医院改革试点。
围绕政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，以破除“以药补医”机制为关键环节，以改革补偿机制和建立现代医院管理制度为抓手，深化体制机制创新，提高服务质量和运行效率，尽快形成改革的基本路子。研究探索采取设立专门管理机构等多种形式确定政府办医机构，履行政府举办公立医院的职能。根据改革需要，在绩效工资分配、定价、药品采购等方面给予试点地区一定自主权。（卫生部、发展改革委、人力资源社会保障部、财政部、教育部、国资委负责）
14.大力发展非公立医疗机构。
（1）各地要尽快出台鼓励社会资本举办发展医疗机构的实施细则，细化并落实鼓励社会资本办医的各项政策，支持举办发展一批非公立医疗机构。卫生等有关部门要限期清理修改相关政策文件。进一步开放医疗服务市场，放宽社会资本举办医疗机构的准入范围，积极引进有实力的企业、境外优质医疗资源、社会慈善力量、基金会、商业保险机构等举办医疗机构，对举办发展非营利性医疗机构给予优先支持。扩大境外资本独资举办医疗机构试点范围。鼓励具有资质的人员（包括港、澳、台地区）依法开办诊所。进一步改善执业环境，落实价格、税收、医保定点、土地、重点学科建设、职称评定等方面政策，有条件的地方可对社会资本举办非营利性医疗机构予以补助。积极发展医疗服务业，鼓励非公立医疗机构向高水平、规模化的大型医疗集团和康复医疗机构发展。（发展改革委、财政部、卫生部、商务部、人力资源社会保障部负责）
（2）鼓励公立医院资源丰富的地区引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。鼓励社会资本对部分公立医院进行多种形式的公益性支持。（卫生部、发展改革委、财政部、国资委负责）
15.全面开展便民惠民服务。
（1）以病人为中心、以服务为导向，简化挂号、就诊、检查、收费、取药等医疗服务流程，积极推进区域统一预约挂号平台建设，普遍实行预约诊疗，开展“先诊疗、后结算”，改善就医环境，明显缩短病人等候时间，方便群众就医。大力推广优质护理，倡导志愿者服务。（卫生部负责）
（2）大力推行临床路径，加强质量控制。开展单病种质量控制，规范医疗行为。继续开展抗菌药物临床应用专项整治活动。以电子病历和医院管理为核心，推进公立医院信息化建设。医疗机构检验对社会开放，检查设备和技术人员应当符合法定要求或具备法定资格，实现检查结果互认。（卫生部负责）
16.提升县级医院服务能力。
加强县级医院以人才、技术、重点专科为核心的能力建设，每个县重点办好1-2所县级医院（含县中医院），提高县域内就诊率，降低县外转出率。启动实施县级医院设立特设岗位，引进急需高层次人才。巩固深化城市医院对口支援县级医院的长期合作帮扶机制，安排6000名县级医院骨干人员到三级医院进修学习，发展面向农村及边远地区的远程诊疗系统。（卫生部、发展改革委、中央编办、人力资源社会保障部、财政部负责）
（四）统筹推进相关领域改革。
17.提高基本公共卫生服务均等化水平。
（1）继续做好10类国家基本公共卫生服务项目，着力提高服务质量、居民知晓率和满意度。城乡居民健康档案规范化电子建档率达到60%以上，高血压、糖尿病患者规范化管理人数分别达到6500万、1800万。将排查发现的所有重性精神病患者纳入管理范围。加强国家免疫规划疫苗接种工作。提高流动人口以及农村留守儿童和老人公共卫生服务可及性。加强健康促进与教育，倡导健康的生活方式，引导科学就医和安全合理用药。（卫生部、财政部负责）
（2）继续实施重大公共卫生项目，做好传染病、慢性病、职业病、重性精神病、重大地方病等严重危害群众健康的疾病防治。完善专业公共卫生服务网络，继续支持农村院前急救体系和县级卫生监督机构建设，加强重大疾病防控和食品安全风险监测能力建设。（卫生部、发展改革委、财政部负责）
18.推进医疗资源结构优化和布局调整。
（1）制定区域卫生规划，明确省、市、县卫生资源配置标准，新增医疗卫生资源优先考虑社会资本。每千常住人口医疗卫生机构床位数达到4张的，原则上不再扩大公立医院规模。（卫生部、发展改革委、财政部负责）
（2）加强医疗服务体系薄弱环节建设，支持医疗机构临床重点专科建设。加强省级儿童专科医院和市、县级综合医院儿科建设。启动边远地区地市级综合医院建设。加强医疗卫生信息技术标准化建设，促进信息技术与管理、诊疗规范和日常监管有效融合。（发展改革委、卫生部、财政部负责）
19.创新卫生人才培养使用制度。
（1）加大护士、养老护理员、药师、儿科医师，以及精神卫生、院前急救、卫生应急、卫生监督、医院和医保管理人员等紧缺人才和高层次人才的培养。出台住院医师规范化培训制度的指导意见，加快建立住院医师规范化培训制度。（卫生部、教育部、人力资源社会保障部、财政部负责）
（2）推进医师多点执业。各地要出台医师多点执业实施细则，鼓励具备行医资格的人员申请多个地点执业，完善执业医师注册、备案、考核、评价、监管政策，建立医师管理档案。建立健全医疗执业保险和医疗纠纷处理机制。（卫生部负责）
20.推进药品生产流通领域改革。
（1）改革药品价格形成机制，选取临床使用量较大的药品，依据主导企业成本，参考药品集中采购价格和零售药店销售价等市场交易价格制定最高零售指导价格。完善进口药品、高值医用耗材的价格管理。（发展改革委负责）
（2）完善医药产业发展政策，规范生产流通秩序。推动医药企业提高自主创新能力和医药产业结构优化升级。发展药品现代物流和连锁经营，提高农村和边远地区药品配送能力。促进药品生产、流通企业跨地区、跨所有制的收购兼并和联合重组。鼓励零售药店发展，并按规定配备执业药师。（工业和信息化部、商务部、食品药品监管局负责）
（3）完善药品质量标准，提高仿制药质量水平。实施新修订的药品生产质量管理规范，修订并发布实施药品经营质量管理规范，定期发布药品质量公告。严厉查处制售假药等违法行为，严厉打击“挂靠”、“走票”等出租出借证照，以及买卖税票、发布虚假药品广告等违法违规活动。（食品药品监管局、工业和信息化部负责）
21.健全医药卫生监管体制。
（1）加强医疗费用监管控制。将次均费用和总费用增长率、住院床日以及药占比等控制管理目标纳入公立医院目标管理责任制和绩效考核范围，加强对费用增长速度较快疾病诊疗行为的重点监控。及时查处为追求经济利益的不合理用药、用材和检查及重复检查等行为。加强医疗服务收费和药品价格监督检查。（卫生部、人力资源社会保障部、发展改革委负责）
（2）加强卫生全行业监管。研究建立科学的医疗机构分类评价体系。加强医疗服务安全质量监管，加强处方点评和药品使用管理，规范医疗器械临床使用和安全管理。依法严厉打击非法行医，严肃查处药品招标采购、医保报销等关键环节和医疗服务过程中的违法违规行为。建立信息公开、社会多方参与的监管制度，鼓励行业协会等社会组织和个人对医疗机构进行独立评价和监督。加强行业自律和医德医风建设。（卫生部、人力资源社会保障部、食品药品监管局负责）
三、保障措施
（一）强化目标责任制。
建立健全责任制和问责制，国务院医改领导小组办公室与各省（区、市）医改领导小组签定责任书。各省（区、市）政府主要领导对本地区医改工作负总责，分管常务工作和卫生工作的领导具体抓，形成各成员单位分工负责、密切配合的强有力实施机制。各有关部门、各省（区、市）要层层分解任务，层层落实责任，2012年5月1日前完成各项任务分解，作出具体安排。
（二）强化财力保障措施。
各级政府要积极调整财政支出结构，加大投入力度，切实保障年度医改任务所需资金纳入财政预算，并按时足额拨付到位。在安排年度卫生投入预算时，要切实落实“政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度，政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高”的要求，各省（区、市）2012年医改投入要明显高于2011年。要加大中央、省级财政对困难地区的专项转移支付力度。各级财政部门在向政府汇报预决算草案时要就卫生投入情况进行专门说明。加强资金监督管理，将项目执行和资金使用绩效作为医改责任制的重要考核内容，提高资金使用效益。
（三）强化绩效考核。
国务院医改领导小组办公室要会同有关部门和地方进一步加强对医改实施进展情况和效果的监测评估，实行按月通报、按季考核、全年评估的绩效考核机制。要继续加强定期督导，及时发现医改实施中存在的问题，研究解决并督促地方进行整改。要加强分类指导，采取分片包干、蹲点督促和约谈通报等多种方式强化组织实施。国务院办公厅将对医改任务落实情况适时开展督促检查。
（四）强化宣传引导。
要坚持正确的舆论导向，健全部门、地方医改宣传沟通协调机制，加强主动引导和正面宣传，深入挖掘典型经验，采取贴近群众、深入基层的方式展示改革成效、扩大宣传效果。要及时发布医改进展情况，完善舆情核实机制，主动接受新闻媒体监督，解答和回应社会关心的问题。要调动各方参与医改的积极性、主动性和创造性，充分发挥医务人员主力军作用，为深化改革营造良好的舆论氛围和社会环境。

如何整合社会办医组建医疗集团商业横式

我国社会办医市场在过去十年里快速发展，社会办医在机构总量、单体规模、市场结构方面都取得了显著提升。从数量看，社会办医疗机构占比接近七成，成为中国医疗市场的重要力量。此外，在经历了早期的摸索之后，社会办医开始向技术化、规模化方向转型，服务质量稳步提升。国内外医疗服务机构、药械企业、保险和地产企业等新进入者陆续入场，社会办医多元化格局初步形成。
在此背景下，BCG发布《中国社会办医集团化管理之路》，对社会办医发展历程和现状进行了深入研究，全面解析了医院集团面临的发展机遇和挑战，结合国外领先医院集团案例，从 战略规划以及 管控体系两方面为国内医院集团提出七大提升举措，助推中国社会办医集团化发展 。
BCG董事总经理，全球合伙人，医疗健康组服务提供方与支付方业务中国区负责人夏小燕指出，未来五年将是社会办医从量变到质变转型的关键时期，也是大浪淘沙的整合阶段；预计会涌现出一批优秀的医院集团，在明确专科定位、提升医疗质量、实现有效扩张、改善业务管理能力等重要方面都引领行业 。
现阶段，中国医药卫生体制改革的主旋律正在逐步转向医疗质量和效率的提升，通过改变激励机制、引入市场竞争来提高整体效率。 社会办医也将迎来从量变到质变、从粗放到精细、从“扩版图”到“练内功”的时代。资本并购整合、互联网医疗创新、整合一体化健康服务以及多元化支付模式正在持续推动社会办医集团化发展。

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